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医改的前世和来生

私募核心圈2019-02-10 12:17:13

来源:饭统戴老板


黄衣青,1959年,少年儿童出版社


1933年,留洋十四年的广东番禺人邝安堃学成归国,来到了歌舞升平的大上海。这位手握法国巴黎大学医学博士学位的青年才俊,自然成为上海滩各大医院争抢的对象。邝安堃经过一番考虑,最后选择了去震旦大学医学院执教,同时在位于法租界的广慈医院担任内科、皮肤科、小儿科的主任。在之后的近60年里,时代跌宕起伏波澜壮阔,邝安堃却扎根广慈医院,此后从未跳过槽。


邝安堃工作的这家医院,在1904年由法租界公董局和天主教会创办。20世纪初,赴华传教的教会掀起一波办医高潮,上海的广慈、北京的协和、长沙的湘雅等均在此期间建立,它们拥有这片陈旧大陆上最顶尖的医疗水平,甚至在一个世纪后仍然牢牢占据全国医院排行榜前列。跟常人想象不一样的是,这些掌握西医科学的教会医院并没有沦为列强侨民和民国权贵的专属,反而都拿出相当比例的资源来诊治穷人。


以广慈医院为例,医院开张不久便分别建设了供贫苦男性和女性治病的住院楼,并在后续不断增资扩建,仅1935年翻修就花费了34.5万银元。广慈全院500张床位中,有302张预留给贫民,“贫者出其膳费,从无因乏资而被拒绝者”。当时出诊的医生,包括邝安堃在内,都有一枚印有“Indigent”的小戳,遇到穷苦的病人,医生就会在单子上盖上此章,除膳宿费外,诊治化验等费均不再取。


但对于偌大的中国来说,民国并不甜蜜,屈指可数的几个医院像扔进黄浦江里的方糖,杯水车薪。在少数几个城市之外的广袤国土上,治病主要依靠哲学式的中医,西医只是遥远的名词,致命的传染病仍然在肆虐,国家级别的卫生体系更是无从谈起。根据国民政府在30年代做的统计,全国13种疫病的平均死亡率竟然高达23%。在江山飘摇的年代,如何让老百姓享受到优质且廉价的医疗服务,整个国家都没有答案。


1949年5月,陈毅的三野攻占上海,士兵睡满了南京路,住在租界洋房里的教授和名医们,很快就发现自己的顶头上司从法国人变成了南下干部。震旦大学在1952年被撤销肢解,邝安堃执教的医学院与圣约翰大学医学院合并组建上海二医大,广慈医院也在不久后被接管。甚至院名也成为清理对象,协和医院一度被改名为“反帝医院”,而广慈医院后来也有了一个又红又专的名字:瑞金。


尽管教会医院被扫入历史垃圾桶,它们培养的大批医疗人才却留给了新中国。1958年,青年工人邱财康全身89%的面积烧伤,瑞金调集40位顶尖医生进行抢救,人在五月份被抬进医院,十一月就在搀扶下走出来,震惊海内外医学界。在那个工人当家作主的年代,此事意义非凡,巴金就此写了万字的报告文学,执导87版《红楼梦》的王扶林拍了中国第一部纪实性电视剧,名字简单粗暴,叫做《党救活了他》。


此后瑞金的烧伤科名气越来越大,但邝安堃主持的内科也毫不逊色,并以弟子出众根深叶茂著称。邝安堃有五个得意门生:专攻血液病的王振义、专攻内分泌病的陈家伦和许曼音、专攻心脏病的龚兰生、专攻消化病的唐振铎,皆是各自领域的佼佼者,王振义更是在1994年当选院士,于2010年获国家最高科学技术奖。陈家伦和许曼音后来结为夫妻,名气稍小,但他们的儿子日后却大名鼎鼎,叫做陈竺。


1978年教育部恢复考研,王振义招了两名研究生,成绩第一的是老同学的儿子陈竺,第二名是一个叫陈赛娟的上海姑娘。陈竺在读书期间效仿父亲,把同学变成了自己的太太,夫妻双双搞科研,两人分别于1995年和2003年当选院士。陈家伦许曼音夫妇没有直接教陈竺,但他们培养出的宁光却于2015年当选院士。宁光跟他的老师一样,在医疗圈外名气也不大,但他有一个大名鼎鼎的哥哥,就是曾任华润和中粮董事长的宁高宁。


1988年,86岁的老教授邝安堃与23岁的绍兴农村小保姆结婚,并在去世前将价值千万的遗产赠与少妻,引发长达十几年的官司。此事轰动上海滩,之后瑞金的老教授们便经常被离奇的传言所缠绕。不过这些谣言并没有削弱医院的地位,瑞金始终位列全国最好的医院之列,这些成绩离不开邝安堃们栽培的满园桃李。但在瑞金如鲫的教授和名医之中,最有名的还是日后掌管共和国卫生部的陈竺。 


中国历代的杏林名医,都有心怀天下诊苦救弱的理想,但早在教会医院时代,瑞金的医生就发现光凭“慈善”无法解决穷人看病问题。到1940年,广慈医院就不得不依靠法租界公董局每年几十万银元的输血才能维持。如何让老百姓看得好病和看得起病,只能给穷人减免诊金的邝安堃们没有能力去解决,大半个世纪之后,他得意门生的儿子执掌13亿人的医疗保障体系,将这种探索继续下去。


2007年6月底,陈竺接任卫生部部长,前任部长高强转任副部,此时的中国新医改方案已经筹划近一年。陈竺上任后的第十天,原国家药监局长郑筱萸被枪决祭旗,牵动朝野利益的医改开始向深水区挺进。


01


爱国卫生运动,宣传海报,1968年


1960年,安徽凤阳的武店公社有个赤脚医生叫做王善生,当时正值三年自然灾害,全国上下闹饥荒,武店公社也有许多人患有浮肿、闭经和子宫下垂。公社干部找王善生来给大伙儿瞧病,他看了看社员的情况,说治不了,因为“少了一味药。”公社干部忙问是哪儿味药,王善生说:“粮食。”


这个故事精确折射了改开前的中国医疗体系的困境。1978年之前的中国医疗系统,最大的创新在于将卫生工作与群众运动相结合,以革命的热忱消除四害推广疫苗,以此控制了天花、疟疾、血吸虫病等疫病。但在此期间建立的两套体系:城镇公费医疗体系和农村合作医疗体系,却受制于积弱的经济,处于“有体系无能力,有免费无医疗”的状态,尤其是广大农村,大病重病要么中医要么等死。


改革开放之后,全国医疗体系也跟随潮流开展了改革,偷懒般地效仿其他行业的改革方式:给政策不给钞票,找市场不找市长。1979年元旦,时任卫生部部长钱信忠直言不讳地说:“要运用经济手段管理卫生事业”,此后政府直接投入比例逐年减少,1992年卫生部更是提出了“建设靠国家,吃饭靠自己”的口号,这直接打开了医院搞创收的潘多拉魔盒,此后几十年的医疗乱象,大部分都在此期间埋下了种子。


这个时期的卫生管理工作也是一塌糊涂。1994年,爱开奔驰S600的郑筱萸出任药管局局长(后来改为药监局),新药审批进入长期的混乱阶段。2003年后,中央先是查了药监局医疗器械司司长郝和平,郝和平牵出了药品注册司司长曹文庄,曹文庄又咬出了局长郑筱萸,一个萝卜带出一个窝案。当然,那会儿的卫生部也没有好到那里去,早在国务院有人读《货币战争》前的十几年,卫生部的老领导就已经去找王林看病了。


从1978年到非典爆发的2003年,全国医疗卫生费用中政府支出部分整体呈现急剧下降趋势,“以药养医”和“科室承包”均在此背景下诞生。90年代后,大型医疗器械成为医院创收的新工具,城乡居民看病成本飙升,因病返贫现象大幅增加。到了2000年,个人支付部分占医疗总费用的比例居然逼近60%,也正是在这一年,这种“找市场不找市长”的医改模式在江苏宿迁迎来了高潮:政府卖光所有公立医院。


操刀此事的是时任宿迁市委书记的仇和。从2000年开始,在这位明星人物的主导下,宿迁市政府完全退出医疗领域,将宿迁10个县级以上公立医院和124个乡镇公立卫生院全部卖掉,使宿迁这个500万人口的地级市,成为国内唯一一个没有公立医院的地方,仇和这套做法被总结为“宿迁模式”,全国学者官员纷纷赶赴宿迁调研取经,并对此形成泾渭分明的两派。


一派是以海归教授李玲为代表的“政府主导派”,她调研归来后发表长篇报告,认为宿迁的一把梭卖光模式问题重重,让已经不堪重负的老百姓雪上加霜;另一派是 “市场机制派”,人多势众,例如经济学家周其仁,其在媒体上与李玲展开了唇枪舌战,一边逐条反驳李玲的观点,一边“毫不掩饰地表达了对这位剑及履及的改革人物(仇和)的拜服”。当时崇信西方模式的经济学家圈,基本站在周其仁这一边。


但无论周其仁对“市场机制”如何赞誉,政府缺位的2000年前后,却是中国老百姓看病痛苦指数最高的阶段:个人医疗费用比例历史最高,大多数民众没有任何医疗保障,医患问题积弊如山。2003年,突如其来的“非典”又让中国医疗基础设施的薄弱暴露无遗。2005年7月,国务院发展研究中心出具报告,毫不留情面地给予了打脸式的评价:“中国卫生医疗体制改革基本不成功”。


甚至被广泛赞誉的“宿迁模式”,结局也充满讽刺。在卖光医院十年之后,宿迁政府发现辖内民营医院水平提升缓慢,诊治能力收缩到水平较低但稳赚不赔的常见病多发病,大病如食道癌手术“以前一年能做60台,现在只能做20台”,三级医院数量更是远落后于周边地市。政府筹划向上市公司金陵药业买回当年7000万卖掉的宿迁人民医院,报价超过10亿,仍然被拒绝,不得不在2014年掏近20亿再建了一座公立医院。


2003年换上的新领导看到如此医疗乱局,感觉自己来晚了。于是国务院开始筹划新一轮的医改。在其他领域推行“国进民退”的新政府,自然不会给“市场机制派”任何机会,“政府主导派”的李玲被请到海里给长老们讲课,晋为国师。2006年9月,医改协调小组在京成立,新一轮医改正式启动;2007年6月,陈竺接任卫生部长,主导具体方案的制定和协调。


在上任之前,陈竺与中国科学院同事话别,期间谈起他的新角色,他坦言:“确实压力很大,自己会慎重慎重再慎重。”不过他上任后主导的医改方案设计,却放开手脚颇具新意:既在舆论上启动全民讨论,又向全球广泛征集方案。最后,国研中心、北大、复旦、世界银行、麦肯锡和WHO等机构向医改小组提供了8套方案,经过反复修改和领导拍板,2008年11月,医改方案向全民发布征集意见,并在第二年3月正式定稿。


医疗大变革的年代由此到来,政策和资金源源不断涌入医疗行业。比如,针对看病贵的问题,新医改推动三大医保覆盖全国,总参保人数从2004年的2亿飙升至2016年的13亿。在陈竺接手卫生部的2007年,全国卫生总费用只有不到1.2万亿,到他卸任的2013年,已经达到了3.2万亿,而其中个人支出比例在不断下降,2015年已降低到30%以下,相对世纪之初直接折半。


再如,针对弊病丛生的“以药养医”,卫生部于2009年发布基本药物制度。具体是国家给一个能够满足大部分需求的基本药物目录,各省根据自己情况适当增补。然后每个省按品种来招标,让一群药企自己杀价,然后用套打分体系选一个中标,集中生产直接配送,减少中间环节。同时取消医院的药品加成制度,进价多少,卖价也得是多少,斩断了回扣的源头。


但中国的问题往往在于东墙拆来西墙补,按下葫芦浮起瓢。一个问题的解决,往往带来更多问题的诞生。比如基本药物制度的出发点不错,但却又带来了药品质量下降、药品种类太少,回扣绕道重现等问题。另如,医院取消药品加成后,医院收入大幅下滑,但相应资金缺口应该由财政补贴和诊费提价来弥补,但在执行过程中往往不到位,导致医生收入出现停滞,进而造成医疗人才的流失。


对于医疗服务来说,廉价、便利、高水平,组成一个不可能三角,因此医改政策天然地无法满足所有人的需求。陈竺们在制定政策时,往往只能聚焦于主要矛盾,放弃次要矛盾,用俗话来说就是“顾头不顾腚”,例如:顾得了价格顾不了质量、顾得了病人顾不了医生、顾得了公立顾不了民营、顾得了短期顾不了长期。


但平心而论,06年开始启动的新医改,尤其是覆盖95%国民的全面医保制度,相当大程度上解决了从80年代开始积累下来的诸多问题。讽刺的是,在媒体上很少能看到表扬声音,赞扬公立医院和医生甚至成为政治不正确。对中国医疗体系满意度最高的,反而是体验过国内和国外两种不同医疗体系的留学生群体,以及在国外遭遇“看病难”的李冰冰们。


2012年,新医改的第一阶段结束,全民医保体系和基本药物制度的框架搭建完毕,医改进入更为深入的第二阶段。2013年3月陈竺卸任部长,从部级干部变成副国级的领导人。临近离职,有一名相熟的医界前辈问他,“医改像不像在打一场旷日持久的战争?”陈竺摇摇头说医改不是战争,前辈问为什么,这位科学家回答道:“因为战争总有结束的那天。”


他的话并没有错,刚刚获得一些成绩的中国医改,马上就会面临两个更严重和更长期的问题:一个是医保缺钱,另一个是医院缺人。


02


《人民的名医》,李路/周梅森,2017年


广东台山人邝安堃有五大弟子,福建莆田人陈德良有四大门徒,前者专注发论文,后者专注发大财。在闷声低调地数了几十年钱后,善用百度的莆田系遇到了爱玩知乎的魏则西,这门生意才真正地大白于天下。但莆田对中国医疗的荼毒,其实也仅限于民营医院体系,诊疗量是民营体系8倍的公立医院体系,却被另一个福建地级市给深刻搅动,这个地方叫三明。


中国式医改有个很有意思的特色,就是以地方上作为医改试验田,总结出带有强烈领导个人色彩的“xx模式”,模式里被认为可行的举措,进入到高层视野并向全国推广,主导的官员大多能得到重用。“宿迁模式”的仇和,“神木模式”的郭宝成,“安徽模式”的孙志刚和李斌等均属此类。最新来趟这条路的,是“三明模式”的詹积富。


三明地处福建省中西部山区,是一个老工业城市,未富先老特征明显,城镇职工赡养比2011年为2.06:1,到2015年更是降为1.71:1,而全国2014年还在3.04:1的水平上。因此,三明之所以成为近年来医改最重要的试验田,基于一个冷峻的现实:三明老龄化比全国提前十年左右,三明的困境就是十年后中国的困境。于是,此地医改的意义因此被骤然拔高。


2009年中央启动新医改之时,三明的医保基金就已经严重穿底,2010年职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元,2011年扩大到2.08亿元,医保体系已经实质性破产。陈竺们在中央出台的各种医改制度和方案,包括筹钱的扩大医保范围和省钱的基本药物制度,对于三明来说仍嫌太慢太迟太温柔,他们需要的不是文火慢熬的良方,而是一剂能够紧急保命的猛药。


2011年8月,出身三明山区的詹积富从省城回到故乡,担任三明市副市长,主管医改。借助全国性的医改浪潮,三明市以每个月出台一个文件的速度,开启了“三明模式”。到2016年,三明一共出台了90多份文件,给出的概念、名词、模式眼花缭乱,但其核心只有一条:在卫生部的基本药物制度的基础上,“二次议价”,继续压低药品价格,并在流通环节采用“两票制”,细抠环节上的其他费用。


此举效果显著。2011年三明的医保基金尚且“收不抵支”2个多亿,到了2012年已经做平,药价的下降居功至伟:2011年药费9个亿,2012年药费只有7.5亿,省了1.5亿出来,2013年在此基础上又省了2个亿,下降到5.7亿。药费占医疗费用的总比例,由2011年47%下降到2013年的28%,远低于福建全省40%的水平。


数据如此靓丽,三明一战成名。2013年底,首先来三明调研的不是卫计委官员,而是财政部副部长王保安,从某种程度上暗示了“三明模式”的最大受益者。此后三明医改先后4次登上新闻联播和焦点访谈,并在2016年初直接向深改组汇报,其核心内容如两票制,三保合一等陆续被加入到新医改的全国政策序列之中,迅速推往全国。


动作神速的背后,是医保资金的全国性紧张。在经过2004-2011年的高速覆盖后,医保的支出增速开始超过收入增速,结余率从高峰时的30%下降到2014年的14%,部分地区如三明市甚至出现了亏空。要知道,现在尚处于201x年,计划生育的恶果才刚刚开始而已,人口结构在未来20年只会更加恶化,此时医保资金就已经捉襟见肘,未来更加不敢想象。在这种紧迫之下,尚有许多不足的“三明模式”被火线提拔,推向全国。


理解了这层背景,很多看似独立的事情就可以被串起来。例如,在今年12月,一些良心医生发动对莎普爱思等“神药”的批判,出乎他们意料的是,这种触及多方利益的揭黑却迅速得到了主管部门的回应,国家药监局、地方药监局、央视、新华社等一起上阵助威,“神药”们(大部分为辅助用药)迅速成为过街老鼠。


此事的大背景就是以三明模式为核心的第二阶段医改,已经把刀举向了花钱不怎么治病的辅助用药。例如,此次被自媒体揭露出来的“神药”小牛血去蛋白提取物,2011年高居三明市药品销量第一位,“三明模式”实行后, 2015年的用量减少了九成多,销量连前20都没有进去。在打击神药这个问题上,医疗部门和舆论媒体利益罕见地达到一致,相互助攻了一把,但在其他领域,情况就远没有如此和谐美好了。 


从2014年开始,全国医院开始迎来一波接一波的医保控费浪潮,进口药品和高级耗材纷纷被限制,连手术缝合线都被严格管控。甚至部分医院出现奇特的现象:月初来开药的人排成长队,月末人却少了很多。这是因为医院每个月的医保报销额度是规定好的,超出的额度由医院自己承担,医院用扣医生奖金的方式来避免超标,所以一旦额度用完,医生连药都不敢开。有人调侃道:生病也得挑日子,最好在年初,实在不行也得在月初。 


革命不是请客吃饭,但改革却是,根子在人口结构,即使没有三明,也会有四明五明。面对压力越来越大的养老和医保压力,中国其实还有两道防火墙,一道是国企资产,另一道是居民储蓄。前者是共和国的家底,牵扯更多利益,动起来难上加难;后者是老百姓的养老和活命钱,但这些储蓄的相当一部分却在2015年被拉去帮房产商去杠杆,在去库存运动中变成了水泥钢筋。


这种困局远非医疗主管单位能解决,腾挪空间实在有限。除了鼓励居民购买各类商业保险之外,就只能在继续在“省钱”上做文章了。在严厉控费下,药品种类收缩和质量下降不可避免,比如用低价的仿制药替代进口的原研药,用国产耗材替代进口耗材。这里面微妙的地方在于,治疗效果是个长期的问题,需要进行长时间的跟踪和对比才能发觉,但经费节省却是短期的成果,立竿见影。


德语中有一个词儿,“ersatz”,意为食物替代品。第一次世界大战爆发后,德国的财富物资都被用去打仗,加上英国皇家海军切断了德国的海上供应,德国本土陷入了严重的食品短缺。在这种情况,德国政府发挥创新精神,发明了一大堆ersatz food,比如用玉米和马铃薯制成“鸡蛋”,用菠菜、马铃薯、坚果做成“牛排”,用橡果加煤焦油调成“咖啡”,并在全国各地开展推介会,向德国人民推广这些替代食品。


这种食品看起来是真的,吃起来也像是真的,短时间内也不会引发营养不良,但终究不是真正的食品。当然,ersatz food的原材料至少还是食物,每当看到中药“经典名方”不用做临床试验此类新闻时,我就在想:假如一战继续打下去,食品继续短缺,德国人开始把做面包的面粉换成观音土,德国人民还能吃的下吗? 


03


《大明劫》,王竞/谢晓东/周荣扬,2013年


广大人民群众对医保的捉襟见肘口诛笔伐,但对于另外一个长期困局:越来越少的人愿意当医生这个问题,却积极地做出了自己的贡献。


今年年初,顶级医学杂志《柳叶刀》公布了一项研究,引爆了朋友圈:2005-2015这10年中,中国有470万医学生毕业,而医生总数只增加75万,人才流失严重。而中国医生群体老龄化现象突出,25-34 岁的青年医生比例从31.3%降至22.6%,而60岁以上的医生比例从 2.5%增加至11.6%。


造成这一现状的原因很多,比如医改后医疗系统收入的实质性下滑,以及公立医院医生压力的骤然增大,但收入和压力问题并非医疗行业独有,仅凭“白衣天使“的光环就可以吸引源源不断的生源,所以它们不是造成这一现状的主要原因。真正的恶因,是不断升级的医患关系。事实上,随着众多伤医事件接连不断的发生,中国的医院已经变成了人性丑态的集中展示区。 


此事媒体功不可没。医患关系是博眼球的绝妙良机,在挑动医患关系这一节上,市场化媒体和官方媒体门都争先恐后,百舸争流。自2010年以来,媒体泡制的黑新闻已经是长长的一串,2010年的缝肛门,2011年的八毛门,2014年的裸死门,2015年的烤婴门,2016年的丢肾门等等,数不胜数。这里面给医生和患者造成最大伤害的,当属山东电视台策划的“纱布门”事件。


2016年,山东潍坊一女子在剖腹产过程中出现凶险性前置胎盘,医生没有用简单粗暴的子宫切除术,而是用宫腔纱布填塞的方式保住了产妇的子宫,为了彻底止血,医生盲缝了一针,挂到了一块2cm的纱布,留在子宫内没有取出,并及时向家属说明:可自行脱落并无大碍。但在贪欲的驱使下,这块纱布成为向医院讹钱的工具,并在山东电视台的包装下,上演了一场70多天的闹剧。


此事之后,全国的产科医生遇到产妇凶险性前置胎盘,再也不敢用宫腔纱布填塞来保住产妇子宫,而是选择不用个人承担责任的直接切除,免得再被讹诈。这件事最大的受害群体当属全国的产妇。最受益的自然是山东电视台《生活帮》节目组,他们水平堪比《演员的诞生》,一边执导拍摄产妇家属声情并茂的表演,一边在节目下方播出莆田系的字幕广告。


但历史除了是媒体创造的之外,同样也是人民群众创造的。老百姓在网上被媒体牵着鼻子骂医院骂体制,在网下也管不住扇向医生护士的手。而且,我国群众向来都实事求是用脚投票,在1990年代医疗乱象红包肆虐的时候,群众们一边骂医疗黑暗一边劝孩子去当医生收红包;在2010年代打医伤医事件频发的时候,群众们又一边同情医生一边阻拦子女考医学院。


跟医保缺钱一样,医院缺人也会是“新常态“。但医保没钱尚可以勒紧裤腰带从其他地方来省来抠,医生供给的减少却更要命:一个合格医生的培养周期超过10年,等你发现医生不够用时,再去吃后悔药就已经来不及了,此时老龄化已经在敲门,未来我们需要大量的医生,这个矛盾一定会越发严重。


中国在大规模培养人才方面并不缺经验,一个成功的案例就是IT行业。早在2000年,中国的首富榜就经常被IT大佬所占据,之后BAT等公司的高新待遇也不断刺激着学子们的眼球,IT工程师的供给从此源源不断,又反过来促进了中国互联网行业的集体爆发,形成非常好的正向循环。而在医疗领域,确是不折不扣的负向循环。


“弃医“并非我们这个时代独有的现象,但以前的“弃医从x”大都发生在民族的坎坷岁月,比如鲁迅、孙中山、郭沫若等,被医患关系逼的弃医,恐怕也是我们这个时代独有的特色。


最新弃医从文的名人当属协和医学博士张海鹏,专门写过一篇《我为什么不再做医生》,估计是在医院见过太多愚昧的群众,于是化名冯唐去下场收割他们了。


04


《大明劫》,王竞/谢晓东/周荣扬,2013年


在陈竺卸任的2013年,一部叫做《大明劫》的电影上映,放了十几天,票房只有450万,还不到同年冠军《西游降魔篇》12.46亿票房的零头的零头。


这部被掩埋的电影,讲述了这么一个故事:崇祯十五年,华北遭遇了严重的鼠疫,兵部尚书孙传庭奉旨镇压李自成的闯军,但军中遭遇瘟疫士兵大批倒毙。神医吴又可在孙传庭军中自创祛病良方,殚精竭虑治疗瘟疫,医治好了大批官兵。但吴又可的妙手挽救不了大明王朝的劫数,孙传庭带兵出潼关战闯王,最终兵败身亡,吴又可的治瘟经验却总结成《温疫论》,穿越王朝兴衰流传下去。


这部电影的内涵非常多。首先,电影揭开了一个事实:明末华北的鼠疫导致官军战斗力剧减,成为压倒大明王朝的最后一根稻草;其次,通过对孙传庭和吴又可的刻画,阐述了一个道理:长期问题没有办法通过短期手段来解决,无论是妙手仁心的神医,还是铁血冷酷的名将,都挽救不了积弊已久沉珂无数的王朝,纵有救世之才,也是回天乏术。


什么是长期问题?人口结构是长期问题,医保筹资是长期问题,人才培养是长期问题,尊医重卫是长期问题。这些问题都需要未雨绸缪和长期布局,才能换来一代人晚年的老有所医。如果拖到病入膏肓,短期手段或许会是一剂猛药,但只能用来保命,却不能用来救人,而且通常代价惨重。


在电影《大明劫》的最后,崇祯皇帝催促孙传庭出潼关,解围开封城。此时军中还有大量没有治好的士兵,孙传庭既没有粮食养活这些士兵(缺钱),也没有足够的吴又可们来诊治(缺人),于是他用了一个简单的办法来解决:把患病的士兵集中起来,一把火全部烧死。


历史的劫数,希望永远都不要再上演。


文/钟伟 北京师范大学金融研究中心教授


这篇文章一定和你想象的不同,它并非那么财经。这是一个喧嚣和浮夸的互联网时代,许多鼎鼎有名的财经作家,其实并没有接受到任何经济学科班训练。许多耳熟能详的高频词汇,例如区块链和灰犀牛,许多使用这些词汇的人,除了词汇本身之外,几乎对区块链技术或者灰犀牛渊源一无所知。但这并不妨碍人们显得那么弄潮和前卫。


这个小文用灰犀牛一词,无非也是凑个俗趣,去穿越时间之河,看蹉跎岁月中,中国民众在未来数十年或多或少要遭遇的事情,尽管他们现在可能还假装视而不见。


世界越来越精彩,挣大钱越来越难


包括精英阶层在内的许多国民可能会面临这种感慨,即中国经济日益繁荣,民众生活显著提升,但也会面临这样的困惑,世界越来越精彩,挣大钱却越来越艰难。


为什么?这头灰犀牛的降临,是随着急风暴雨一样的中国社会经济转型,进入到静水流深阶段之后的事。回顾一下改革开放至今的40年,中国暴富阶层的出现,先是个体工商户,以及从事商贸和实业的企业家,标志性的人物是傻子瓜子年广久。


然后是制造业向纵深发展和互联网的崛起,标志性品牌是奇瑞吉利汽车和新浪搜狐等门户网站。接下来则是新世纪之后城市化的迅捷推进和金融地产的光彩,金融家和地产商纷纷排到富豪榜单的前列。近年来随着“双创”浪潮,BATJ君临天下。


暴富的轨迹遵循从商贸到轻工业,从实体到金融地产,从汗水到智慧的递进轨迹。这种暴富唱草莽时代,随着社会经济文明程度的提高,以及政府和市场规范竞争的提升,已逐渐远去。


不仅如此,从暴富草莽到精英智慧,也意味着冒险大胆、文化不高的企业家群体,显著让位于受过良好教育、勤勉智慧的新型创业者群体。这使得当下年轻企业家都不由自主地不敢低估其竞争对手,并意识到对手和生存法则的严酷性。更有趣的是,针对企业的税制和融资环境也在规范化,靠偷漏税以及和金融机构拉关系来致富,已几乎不可能。


我们大致可以说,最富有的一代中国人已离我们逐渐远去,世界是精彩的,竞争是残酷的,创新创业是艰难的,挣大钱是不易的。


经济逐渐成熟和制度逐渐规范,带来了难以草莽暴富的灰犀牛,但“小世界”却也造就了新的“黑天鹅”。


传统的世界是六度空间的,即如果你要寻到地球上70亿人中的任意一位,你至多需要6位中间人。但数字地球的逐渐成形,使得世界变得扁平和浓缩,时空被压缩到四度空间,这可能是1967年时,创立六度空间的哈佛大学心理学教授斯坦利·米尔格雷姆未曾料想到的巨大进展。


在四度空间的地球村之中,企业成长和衰退的轨迹更陡峭,创新和泡沫的极速涨落更惊险。这是一个波动率更大、两极分化更严峻的浓缩空间。小世界给一些天才型骗子以制造巨大泡沫,在泡沫破灭之前迅速裹挟财富撤离的可能性。从今而后,一夜暴富的是骗子,而不是企业家。


你的乡愁还在,乡村却已不复往日模样


许多人还记得“又见炊烟升起”的歌,其实我们已基本看不到炊烟。许多人背诵过“长安一片月,万户捣衣声”的诗句,但几乎绝少有人能看到溪流井栏边,用棒槌捶打衣服的场景。

这是在中国无法阻挡的另一头灰犀牛,即传统田园牧歌式乡村的没落。工业化和城市化不仅意味着农业在GDP构成中,比重迅速降低;也意味着人口向城市和城镇的加速集中。在此背景下,传统村落的大幅缩减是不可避免的。


据统计,在过去的15年间,随着城市化率的提高,中国行政村以每年1.6%的速度不断减少,据说中国每年减少约7000多个村委会,每天减少约20多个自然村。200人以下的村子在迅速撤村并居之中,甚至镇政府也在撤并减少。


时至今日,当我们说需要着力解决“三个一亿人”的问题时,潜台词是农村无法阻挡地被城市和工业文明所改写。


许多人还有乡愁,还记得儿时的田野草原、阡陌邻里,但你试图回去时,却发现徒有乡愁,乡村已难觅旧貌甚至踪影。许多人的乡愁褪色为在地图上不复存在,只在梦中存在的地名。小时候的乡愁,是你在水的这头,你的玩伴在水的另一头;现在的乡愁,是你在城市文明的这头,故土在农耕文明的另一头。随着传统村落的衰退,其实我们还失去了很多,由于村落往往是依据血缘姻亲而繁衍,因此它传载着你的先人从何而来的痕迹;由于村落往往带有自治色彩,因此它承载着约定俗成的邻里关系。


随着部分村落的消亡,家祠祭祖、邻里宗亲、乡绅家规也随之逐渐失落。居住在城市中的人群,在钢筋水泥的丛林中,往往对出入同一社区的对门一无所知,没有近邻,也不再有远亲。村落消退意味着中国五千年来古老生存模式几乎不复存在。


在中国悄然发生的事情,在欧洲也曾发生。一段历史即将终结。李培林先生曾感叹:“它们悄悄地逝去,没有挽歌、没有诔文、没有祭礼,甚至没有告别和送别,有的只是在它们的废墟上新建文明的奠基、落成仪式和伴随的欢呼。”


各种税,是个绕不过去的坎儿


尽管许多人将对此明显不快,但这头灰犀牛还是步履蹒跚而来,不会回头。那就是各种税,个人所得税、遗产税、房产税等等。你不要徒劳地试图逃脱。


中国经济正在从生产型向消费型经济转型,而消费的主体是住户部门,不是政府。当下驱动中国经济增长的动力,已有达60%源自消费,尤其是居民消费。同时,人们也意识到,对中国企业再加税是几乎不可能的,降低企业负担,激发企业活力是大趋势。这几乎锁定了,住户部门的税赋贡献应当逐渐提升。


中国家庭部门的税负是否沉重?无论从整体还是结构看,都有提升余地。当下遗产税尚未开征,房产税尚未普遍开征,这使得地方政府实际上几乎不具有主体税种。那么个人所得税的负担现状如何?


一个浅显的事实是,中国个税总额勉强超过万亿,类似京沪这样的都市,个税年入大约在1500亿,这意味着中国一线城市的居民,每年的人均个税仅5000元。


推算可得,京沪人均税前月薪约为1.1万元,税后所得约为8200元,每月个人所得税大约在450元。不要忘了企业还需要为你负担约税前工资44.3%的“五险一金”。考虑到平均数通常高于中位数,由此可推测京沪普通工薪阶层月薪可能在税后6500元。这让人产生了比较大的困惑。中国居民的真实收入究竟如何?中国不同阶层的税负究竟如何?


如果月入8200元,那么即便对京沪居民,按15年总收入计算,个人住房贷款上线也不应超过150万,毕竟一个人一生工作30年的总收入才仅300万元。结合每年储蓄存款等的增长,中国居民真实收入和个税之间存在不匹配现象。


如果考虑到贫富分化,更令人怀疑中国高收入群体的真实纳税状况。遗产税和房产税的问题都将提上日程。


我没有听说过狮子王在临终前,流泪对小狮子嘱咐说,我在东山埋了头山羊,在西坡藏了只兔子,待我百年以后,小狮子你饿了不妨取食之类的童话。人的智慧要比动物高一些,子孙比你强,你留钱财干什么?子孙不如你,你留钱财干什么?根据统计局的入户调查,中国居民约60%的家庭财产为房产,由此可推算居民房产总市值不会低于150万亿元,它构成了房产税的庞大税基。


惟税收与死亡不可避免,无论你是否愿意,各种税是匆匆而来还是姗姗来迟,它们终究要来的。


养老金的调整增长,好像放缓了


在我看来,现代社保保障体系的数理基础是十分可疑的,这个体系的可持续性需要一系列精细的假设,例如对长期通货膨胀的预测,对养老金领受者预期寿命的预测,对医疗费用长期趋势的预测,对人口长期变动及跨代消费储蓄行为的预测等等。


由于生命科学的进展往往是长期沉寂中夹杂大突破,也由于社保基金的长期投资收益难以把握,因此无论政府和学者如何努力,事实上社保体系的可持续性殆非人力,基本是听天由命。


当下已经离退休的中国老人是幸福的。中国处于明显加速的老龄化进程之中,与此同时,中国的养老体系不断扩展,成为世界上最复杂和庞大的养老体系。说庞大很自然,中国有全球最多的老年群体;说复杂也容易理解,中国省市间、城乡间的养老和医疗体制高度碎片化。


这个体系要得以维持下去,三条路途,多缴,少取,用活。多缴很难,毕竟中国企业为其雇员所缴纳的社保税率已是全球前列,难以再提高,只能要么依赖政府以国有资产划拨补充养老金,但国有资产划拨很大程度上也是吃老本,那么就得依赖雇员多购买商业养老保险,或者雇主和雇员共同努力多做企业年金。但现状是中国老人基本靠政府基本养老度日,年金和寿险过少。


用活有余地。一是养老金投资能力弱的地区,可以委托投资能力强的机构代为进行养老金投资,一些省市已经逐渐将其养老基金委托给全国社保基金,代为进行投资管理。


二是中央政府出面,建立省际平衡基金,实践中可考虑将劳务输入大省的养老金,按相对透明的方式转移给劳务输出大省,求得省际间的平衡。


三是增强个人账户的可携带性,以及投资收益,未来可以考虑社保投保人,将其个人账户养老金自主委托给合格的养老金投资机构,进行市场化投资。总体看,用活的余地比较大一些。


我很清楚其实几乎没有民众关心养老金多缴的问题,也几乎不关心用活的问题,或者说上述几段文字绝大多数人都懒得看更懒得想。那对不起,第三条路径,即少取便是你蒙上眼睛,也猜得出的灰犀牛。


在过去的15年间,农村养老和医疗,大致属于政府的福利扩展。即便城镇职工养老,在过去10多年间,其发放水平的调整,也属“超调”。也就是说,在大多数年份,对基本养老金的调整,超出了物价指数,甚至超出了经济增速,过去5年养老金发放水平年均增长8.8%,恐怕难以为继,它会造成在岗者越来越供养不起退休者,或者未老的后代供养不起已老的现在。对不起,基本养老金的调升逐步向综合物价指数接近,势在必行。


再说一次,已经离退休的中国老人是幸运和幸福的,更年轻的世代已无望仅仅依赖政府的基本养老,必须更认真地思忖如何安度晚年。在经济高速增长期退潮和银发潮汹涌而来之前的银发族,无疑是幸运一族。


晚年滋味,子女不在身边


许多人跑到北美学习集中式养老,这是不可思议的事情,西方老人凄凉寂寞的晚景,可学习的经验不多,教训不少。


许多中国老人仍然指望由子女供养其天年,而不太愿意接受居家保姆、社区养老或社会化养老。相信在未来20年,中国老人几乎家家都有一头挥之不去的灰犀牛,即晚年滋味,老人相依,子女不在身边。


传统上,中国人信奉养儿防老,这是多子化的很大动力。传统上,中国人也以为父母在,不远游,游必有方。但这些传统看起来都经不住风吹雨打世事变迁。少子化是中国的现实,中国总和人口出生率低至1.6-1.8,爷奶辈一对老人平均分不到1个孙儿,是不争的事实,4-2-1倒金字塔存在着。


学者们对人口统计数据的讨论,还围绕在中国人口数和出生率究竟高估了多少?少子而非多子,如何沿袭养儿防老?更清晰的是城市化带来了巨大的人口迁徙,年轻人向大中城市集中,远离故土和父母,异地谋生也是现实。


但这并非故事的全部,诸多老人和较少子女的分别,既是生离也是死别。过去40年中国令人炫目的工业化和城市化,造成了代际之间的巨大差异,甚至鸿沟。爷孙、父子辈之间,从生活习性,到文化教养,甚至到价值观上都有可能存在深刻隔阂。这在相当程度上,可能使得中国老人和子女难以相互照顾的原因,很可能不是单纯的经济问题,或者异地问题,而是彼此难以再长期共同生活这一残酷现实。他们在血缘上有传承,他们在俗世间,已分属不同群体。


晚年滋味,子女在,但子女不在身边,这将是无处不在的灰色犀牛。


鲁迅笔触下的闰土和鲁迅,从少年到成年之间无形的厚厚的隔墙,已在代际间造就。唯一的选择就是彼此放手,各道珍重,亲非不慈,子非不孝,天命使然。你需要有一颗坚强的心脏,蜡烛有心知惜别,替人垂泪到天明。


这个世界不会停下来等你


有人说,好好继续活30年,生命科学的大突破,将使人类的预期寿命大幅提升,活到100-120岁可能不是难事。有人说,终身学习,这个世界是平的,停止学习的危险不在于你被机器人取代,而是这世界分分秒秒变化快,你可能看不懂这个世界,甚至在这个被技术变革深度改写的世界手足无措。


有一条悠长而寂寥的雨巷,在巷口,灰犀牛凝视着你,对你说,这个世界不会停下来等你,你将被遗弃。这是一个后喻时代,它意味着爷爷向孙子,师傅向徒弟可以传授的知识日渐其少,而年轻人之间的相互学习,年轻人向老人传授知识,则司空见惯。如何使用微信,往往是老人向孩子学师而得,相反的例子极其罕见。网购、网银、网上缴费、网上预约等等,哪怕是一些简单的技术变革和场景变迁,也往往使得缺乏心理准备的老人手足无措。


数字地球和数字经济不会等待任何人,稍有倦怠,你会觉得一种危机,这并非年轻人求职打拼的危机,这也可能是老年人的居家危机,你若不跟上快速变幻的世界,这个世界给你的可能不是你所熟悉的便利,而是巨大的不便,如果你还去银行网点排队,还揣现金,还到现场挂号买票,那这种不便已在眼前。这个时空压缩的四度空间,对许多人而言,有可能是更陌生、疏远和隔阂的世界。


你可能会怀念哪些古老,静谧而悠长的岁月,当你试图从这个喧嚣和浓缩的世界走出来,返回田园牧歌式的本真,幻想采菊东篱下,悠然见南山的场景时,乡野的蚊虫叮咬,没有空调和卫生间的小小惩戒,就足以让你不得不回到城市。


我们,或者你们,已撑不起一把油纸伞,梦里依稀,独自彷徨在悠长,悠长又寂寥的雨巷,一切已注定,无从逢着一位丁香一样的,结着忧愁的姑娘。纸伞,雨巷,丁香,姑娘,那些此生不曾相见的虚幻,唯有入梦的真切。我们在一点点地失去她,或者,我们是在猥琐地遗弃她,无从挽回也无从逃脱。中国人的灰犀牛,便是这现代性的宿命。


延伸阅读:最富裕的一代中国人正在远去 by钟伟


在苏东解体之后,全球化风起云涌,中国很好地利用了这个二战以来,对大国而言难得的战略机遇期,迅速崛起为全球重要力量。中国民众也在短期内基本摆脱贫困,积累了惊人财富。当下在中国涌现了一群千亿富豪。


世易时移,随着中国政治、社会、经济的三重变迁,最富裕的这代中国人正在逐渐离我们远去。


在未来中国,再度狂风骤雨般书写财富神话的机会,如过江之鲫般涌现的土豪群体已是过往,轻易实现人生小目标者可能逐渐寥若晨星。



我们罗列了十个理由,解释为什么最富裕的一代中国人在远去之中。


01、中国经济爆发式增长期已经过去


个人财富的积累取决于国家经济的兴衰,在过去20年,中国经济的增长令人眩目。


回顾1997年东亚危机至今的20年,中国经济体量大涨:1997年之时中国GDP仅为7.85万亿元,当时人民币汇率为8.28,折合约9500亿美元,人均仅774美元。这大致仅和目前的乌干达等非洲贫困国家差不多,离当下的越南、印度都差得远。


到了2016年,中国GDP已比1997年增长了近10倍,折合约为11万亿美元。中国成为全球第二大经济体,其体量和日、德、英三国的总和相当。


中国富裕群体随着中国经济的崛起而涌现,人类也随着中国迈入现代化、城市化国家而取得了显著的减贫成绩单。过去20年,扣除掉中国的脱贫人口,地球的贫困人口变得不是不少,而是更多。


请不要忘记,在1997年,中国虽然在当时是一个充满蓬勃活力之地,但其经济实力,仍然仅可归属为全球倒数的低收入国家。在未来,我们已不能指望中国重新复制爆发式经济增长。


02、中国人民币大发行的洒钱阶段可能已一去不复返


在1997年之际,中国的广义货币M2仅为9.1万亿,相当于当时GDP的115%,而到了2016年底,M2已是155万亿,相当于GDP的两倍。


如此超级货币周期恰好搭配了史无前例的庞大工业化、现代化进程,保证了中国物价指数CPI的中枢水平不升反降。


这一点可能和普通民众的直观感受相悖。在90年代中国还是很容易遭遇5%以上的物价涨幅,而近年来,3%的CPI都不多见了。


庞大而廉价的消费品滚滚而来。这种发钞节奏,决定了存钱不如借钱,借小钱不如借大钱,冒险者迅速攫取了谨慎者的财富。在未来,我们已不能指望央行再度任性发钞。


03、中国最惊人而无度的行业暴富机会已消退


回顾1997年,中国还不存在市场化的房地产行业,私家车对绝大多数国人而言还是个奢侈的梦想。


20年间,从攫取矿业等资源,到房地产开发等人脉和资金密集行业,再到IT和互联网等科技英雄时代,挖矿的、盖房的、用网络开全球地摊货的,以及少量做制造业和消费品实体的,构成了中国富裕人群的基本特质。由于金融业没有掌握在私人部门手中,因此金融业的暴发户反而不是那么庞大。


投资回报率在中国迅速走低,2012年之前,中国投资回报率ROE估计在12%-18%之间,而当下扣除金融业之外,中国实体经济的ROE约为7%。


中国进入了低利率时期的优质资产荒困境。在未来,人们很难指望中国还会涌现凭胆气耍流氓拉关系就能搞定的暴利行业。


04、中国人最显著的收入增长期似乎也已远去,涨工资越来越难了


从工薪族的角度看,1997年城镇职工大约7亿人,当年工资总额9602亿元,折合年工资收入仅为1380元,月薪也就120元。到2016年估计城镇职工约7.9亿人,工资总额达12万亿,折合年和月工资分别为1.5万和1250元。上述数据可能和普通民众的直观感受不一致。


尽管如此,从不太靠谱的数据看,20年中国经济增长10倍,职工工资也增长了10多倍。其实当下普通工薪族月薪在3-5千,京沪等一线城市中位数月薪大约为1万元。


普罗大众尚且如此,中国富裕阶层的财富积累显然更为惊人。万元户已作古,人生小目标才有些气魄。在未来,中国人口红利的远去和劳动力成本的不断攀升,使得收入增长必然随着经济成长回落的大势而不再汹涌。


05、中国最蔚为壮观的资产价格膨胀可能也已接近巅峰


中国人资产配置日益多元化,除了传统的银行储蓄之外,中外房地产、股票、理财、艺术品等纷至沓来。在各种资产价格膨胀中,最为引人瞩目的是楼市和艺术品市场。


1997年,中国还无所谓房地产市场,2000年前后,京沪市区的商品房价也就在每平米四五千,现在则动辄10万,一线城市房价足足涨了15-20倍,全国房价的普遍涨幅也不会少于10倍。


是什么拉开了人与人之间的贫富差距?很可能不是工资收入差异造成的,而是是否买房置业拉开了贫富差异。你若在一线城市有两三套房,基本就迈入千万富翁俱乐部。


当中国的房价等资产价格到了今天的高位,在未来,中国资产价格很可能不是令人艳羡的,而可能是蕴含风险甚至陷阱的。


06、中国家庭部门最轻松的税负阶段将迅速成为过往,税收和死亡是必可避免的趋势


过去20年,从GDP初次分配看,企业占20-25%,家庭部门尽管占比下降仍占近60%;但从税收占比看,企业贡献了近70%,家庭部门贡献仅约12%。


直到2016年,中国政府征缴的个人所得税也仅刚突破1万亿元。高收入人群的税负过轻和敛财过速是平行的。


如果企业税负无法更沉重,那么家庭部门的税负必然显著增加。在未来,涉及个人税负的“三重门”将陆续出现,即遗产税,房产税和更完善的个人所得税。无论如何,家庭部门税负整体过轻,结构失衡的状况无法延续。


07、中国人力资源最廉价高效的积累阶段可能正在远去,尽管中国政府仍然苦苦坚持


当下中国的富裕人群,按照1997年之前大学毕业算起,大致是40向上的年龄,更年轻的富豪群体暂时还不是主流。


很幸运的是,彼时在中国的中学和高等教育还是非常便宜和高效的,贫苦子弟进入名牌大学的机会多多。


而当下,中国教育不公现象似乎在抬头,重点中学的入门竞争,国际学校的遍地开花,高考招生的奇特录取线,漂洋过海的中国学子,使得从教育层面开始,社会阶层的纵向流动已很不顺畅。


08、中国最节俭的一代人在谢幕,新生代能花不能挣的迹象逐渐显露


中国人传统上爱储蓄,1997年,中国城乡居民的储蓄仅为4.6万亿元,这在当时相当于城镇职工3年多的工资;2016年底估计居民储蓄已接近60万亿元,大约相当于城镇职工5年的工资。


如果考虑到房产,除储蓄之外的金融动产,那么中国人在过去20年积累下来的财富更为庞大。考虑到庞大财富的积累早于人均GDP达到1万美元的门槛,这个财富存量总体上是依赖节俭和储蓄而成。


但总体上中国家庭部门的储蓄率已在下滑之中。舒适的成长环境带来更强安全感、更强依赖心的新生代,他们花钱多过挣钱,追新逐异多过勤俭节约。


在未来,中国人不太可能重复过去20年的高储蓄,甚至已积累的庞大财富都有可能被逐渐消耗。老龄化和新生代共同催生日益临近的坐吃山空。


09、中国贫富悬殊最为惊人反差的世代不可维持,旧格局必将被打破


中国120万人拥有中国家庭部门全部可投资金融资产的37%。贫富鸿沟触目惊心。在未来,随着政府推动社会公平进程,食利阶层难以长袖善舞。


10、中国所经历的伟大而幸运的时代,在快速划上句号


过去20年,人类经历了波澜壮阔的全球化时期,中国抓住了改革开放的良机。特朗普现象的出现,及其在欧洲可能蔓延之势,都标志着这个伟大而幸运时代的终结。


中国和平发展的战略机遇期即便尚未终结,其内涵和形式也一定已发生了重大改变。中国最富裕的这一代人的崛起,既依赖个人奋斗,但更大程度上是发了“国运财”,圈了块地、占了个矿,钻了个法律的空子的模式不能不终结。即便全球化在碎片化,孤立主义在抬头,中国崛起之势难阻。但这已不意味着中国已有的老式富豪可以延续其敛财的陈旧模式。


回顾20年世事变迁,很可能最富有的一代中国人在逐渐远去,人们怀着复杂的心情旁观他们。深刻的时代烙印,和并不足以驾驭庞大财富的有限心智,使得这一代富裕阶层可以得到普罗大众的羡慕,但难以得到公众的追随和认同。


最富裕一代中国人的整体形象支离破碎,光怪陆离,他们拥有庞大的财富,但不太可能赢得同样巨大的尊重。如果王健林或者马云老去,远去,会有人为此唏嘘吗?很难。引领中国未来富裕群体的灵魂人物,尚未出现。


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